水口姫(水田用水圧減勢桝) 通信販売商品の購入（北海道深川市）會澤高圧コンクリート株式会社　深川工場

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「※」の付いた項目は必須項目となります。

>> 訪問販売法に基づく表示はこちらからご確認ください。

＊ご購入される製品の数量を、数字でご記入ください。

製品名	単価	数量
水口姫／塩ビ管用ソケット付	6,510円
水口姫／波付管用ソケット付	6,510円

※価格は全て税込みとなります。

■送料について

全国一律

・・・

525円（税込み）

※

1製品毎の梱包のため、送料総額＝送料×お買い上げ数量となりますのでご注意願います。

例）	製品を5個購入する場合の送料総額は・・・ 525円×5個＝2,625円となります。

＊お支払い方法をご選択ください。

銀行振込

代金引換

※銀行振込をご選択の場合、ご入金確認後の商品発送となります。

【振込手数料について】

代金振込時に発生する振込手数料は、お客様でご負担願います。

※振込先口座

名義：アイザワコウアツコンクリート（カブ）
◇　北洋銀行　苫小牧中央支店
普通預金	0666675

※代金引換の手数料

代金引換金額	代金引換手数料(税込み)
1万円まで	315円
3万円まで	420円
10万円まで	630円
30万円まで	1,050円
50万円まで	2,100円
100万円まで	3,150円
100万円を超える場合	4,200円

＊お客様情報（送付先情報）をご記入ください。

お名前

※

例）會澤太郎

お名前(ふりがな)

※

例）あいざわたろう

メールアドレス

※

例） tarou@aizawa-group.co.jp

メールアドレス(確認用)

※

例） tarou@aizawa-group.co.jp

郵便番号

※

-
例） 074-1271

都道府県

※

市区町村

※

例）深川市

丁目番地

※

例）広里町3丁目1番6号

ビル、マンション名

お電話番号

※

- -
例） 0164-25-2413

備考

＊法人の方はお手数ですが、以下もご記入ください。

会社名

例）會澤高圧コンクリート株式会社

会社名(ふりがな)

例）あいざわこうあつこんくりーとかぶしきがいしゃ

部署名

例）総務課

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